Neurofisiología del estrés

El término estrés jamás ha sabido encontrar su verdadero significado entre el evento ambiental y la respuesta del organismo. Esta confusión es intrínseca al proceso, ya que no puede definirse por el impacto del estímulo, siendo él mismo íntimamente dependiente del estado de receptividad del organismo. En el mundo de las neurociencias, la noción de estrés es objeto de una cierta postura reduccionista que supedita la reacción del organismo a las modificaciones del medio (interior y exterior) según tres modos principales :

1. La reacción de estrés está controlada en sus componentes emocionales, conductuales y fi siológicos por la hormona liberadora de corticotropina (CRH). El conocimiento de la organización del sistema CRH (la CRH y los péptidos relacionados, las proteínas ligadas a la CRH, los receptores de la CRH) en el cerebro debería permitir una mejor comprensión de la fisiología y la fisiopatología de la reacción al estrés.

2. La reacción del eje hipotálamo-hipófiso-córticosuprarrenal (eje HPA o corticotrópico) al estrés está modulado en su intensidad y su duración por el feedback de los glucocorticoides al nivel del hipocampo. Siendo las neuronas hipocámpicas muy sensibles al exceso o a la insuficiencia de glucocorticoides, la variación de la eficacia de este sistema de freno debería dar cuenta de las diferencias individuales de reactividad al estrés.

3. La reciprocidad de las interacciones entre el sistema inmunitario y el sistema nervioso central, a través de la combinación citoquinas-glucocorticoides, constituye otro elemento regulador cuyo funcionamiento alterado puede estar en el origen de la patología (ej. las enfermedades autoinmunes). El riesgo de este reduccionismo “neurobiologicista” es el no tener en cuenta la dimensión cognitivo-conductual de la reacción al estrés –así como los determinismos de éste (personalidad/ temperamento)–, aunque la existencia de esta dimensión para el abordaje clínico del estrés ya no necesita demostración. Igualmente, y este sigue siendo un aspecto aún poco estudiado hasta el presente, el género es un determinante importante en los procesos de reacción al estrés…

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Psicología Médica

En la pestaña respectiva encontrarás temas relacionados con la asignatura Psicología Médica que te servirán para  complementar y profundizar lo que discutimos en las clases.

El malestar que producen los problemas de la vida

Por: Alberto Ortiz Lobo.  Psiquiatra y Ana María Sobrado de Vicente, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Publicado en: AMF 2013;9(7):366-372

Por nuestra condición humana, siempre hemos experimentado sentimientos desagradables cuando hemos sufrido algún percance en nuestras vidas. La tristeza, el miedo, la rabia, la indignación, el aburrimiento, la impotencia, etc., forman parte de nosotros y son imprescindibles en nuestra supervivencia. Necesitamos sentirnos tristes cuando perdemos algo valioso, miedo cuando enfrentamos algún peligro, rabia cuando nos ofenden o indignación cuando nos maltratan, por ejemplo. Estos sentimientos que nos hacen sufrir son fundamentales para enfrentarnos a la realidad de forma adaptativa. Sin embargo, en el contexto de los cambios sociales, politicoeconómicos, culturales y asistenciales que se han producido en los últimos decenios, estas experiencias vitales están constituyendo un motivo de consulta en los servicios sanitarios. Parece que estos sentimientos ya no se consideran parte de una respuesta sana a las circunstancias del entorno, sino que se están descontextualizando y se cosifican en síntomas que forman parte de supuestas enfermedades mentales.

Este problema, que se podría describir como una «psiquiatrización» o «psicologización» de la vida cotidiana, forma parte, en realidad, del fenómeno más global de la medicalización, y ha sido ampliamente estudiado en los últimos años. En el terreno de la salud mental está sucediendo lo mismo que en otros aspectos de la medicina: se está exponiendo a personas sanas a intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas potencialmente dañinas. Como profesionales sanitarios, nuestro deber es proteger a los pacientes de estas intervenciones, muchas de ellas demandadas explícitamente por ellos, respaldadas por la industria farmacéutica y otros grupos de presión profesionales y difundidas por los medios de comunicación.

Hasta la fecha, no hay datos en Atención Primaria (AP) sobre el número de personas que consulta por los malestares derivados de la vida cotidiana. Probablemente esto es debido, en primer lugar, a la dificultad para trazar la frontera entre reacción emocional normal y trastorno mental y, en segundo lugar, a que las demandas en AP pueden ser múltiples en una única consulta. Además, aunque las demandas sean únicamente «psicológicas», muchas veces vienen disfrazadas de síntomas somáticos, por lo que es muy difícil caracterizar a esta población. Sí que se ha estimado su número en los servicios de salud mental, y se ha calculado que el 24,4% de las personas que acuden derivadas desde AP no presentan un trastorno mental diagnosticable . Esta cifra da una idea de la extraordinaria relevancia de este problema en AP, pues cabe pensar que se deriva a salud mental únicamente a una minoría de estas demandas. Otro dato importante es que la mitad de estos pacientes llegan a los servicios de salud mental con psicofármacos pautados, y los antidepresivos suponen el 42% de los tratamientos. Esto significa que una de las respuestas que se da a estas demandas en AP, en gran medida, es la prescripción de medicamentos…

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Pruebas complementarias y diagnóstico en Psiquiatría

En: Tratado de Psiquatría. Cap 7

M. Bernardo Arroyo, M. Roca Bennasar, A. Morer Liñán

Los psiquiatras dependen más que otros especialistas de la medicina de la evaluación clínica de síntomas y signos del paciente, por ello la posibilidad de utilizar pruebas complementarias que den un punto de vista siempre más objetivo a dicha evaluación es de una gran importancia. Así el patrón de uso de las pruebas de laboratorio por los psiquiatras ha variado a lo largo del tiempo y es distinto según el nivel o centro asistencial en el que tenga lugar la asistencia. En un principio se incorporaron pruebas para facilitar el diagnóstico diferencial de trastornos psiquiátricos secundarios. Más tarde fue necesario incluir pruebas para el despistaje de las nuevas patologías como la identificación de anticuerpos antiVIH. Más recientemente en los protocolos de investigación de los hospitales docentes se realizan pruebas de laboratorio y de neuroimagen que colaboran al diagnóstico primario en Psiquiatría de las principales entidades psicopatológicas como la esquizofrenia o determinadas depresiones, añadiendo validez predictiva a este diagnóstico. Este tipo de práctica está empezando a contribuir a la toma de decisiones y al establecimiento de predicciones terapéuticas. Su utilización, permite obtener datos muy valiosos, especialmente en lo que a investigación biológica se refiere, y en clínica determinan una validación menos subjetiva del diagnóstico. La evolución hacia diagnósticos más precisos y seguros y a tratamientos más efectivos comportan una mayor necesidad de uso de pruebas complementarias. Se trata de considerar el estudio de la enfermedad mental dentro del mismo modelo epistemológico que el resto de enfermedades somáticas.

El aumento del interés por los procedimientos diagnósticos en Psiquiatría se debe a varias razones: a la necesidad de una evaluación médica básica de los pacientes psiquiátricos, para tener en cuenta las posibles patologías médicas que pueden presentarse con síntomas psiquiátricos: a la comprobación de la eficacia de monitorizar los niveles sanguíneos para guiar el efecto terapéutico y minimizar los efectos secundarios de los psicofármacos (litio, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes y también los antipsicóticos). Por otro lado, el aumento creciente de abuso de sustancias, obliga a poder detectar las que pueden dar lugar a estados psicopatológicos o agravar enfermedades psiquiátricas previas. Además, las historias aportadas por la mayoría de los pacientes en relación al consumo de alcohol u otros tóxicos suele ser poco fiable. Un mayor conocimiento de los aspectos biológicos de las enfermedades psiquiátricas ha desarrollado la identificación de marcadores que puedan señalar ciertas patologías psiquiátricas y guiar el tratamiento. En conclusión, el laboratorio puede ser utilizado para:

—Cuantificar factores biológicos asociados con tratamientos psiquiátricos.

—Contribuir a seleccionar tratamientos.

—Monitorizar la eficacia clínica y toxicidad de tratamientos.

Además el psiquiatra ha de ser consciente de que los problemas físicos en la población psiquiátrica son infraestimados y los pacientes psiquiátricos tienen mayor mortalidad que la población general. Las causas de esta mortalidad incrementada son: 1. Problemas médicos desconocidos. 2. Diagnósticos incorrectos. 3. Complicaciones del tratamiento psiquiátrico. 4. Alta comorbilidad con el abuso de sustancias. No se debe olvidar el problema del excesivo uso de estas técnicas, que además de generar un gasto económico innecesario, provocan disconfort en el paciente y la posibilidad de falsos positivos que inducen a la interpretación errónea.

PRUEBAS NEUROENDOCRINAS:

Numerosas endocrinopatías pueden presentarse con manifestaciones psiquiátricas, incluso a veces únicamente con anormalidades psiquiátricas, comportamentales o cognitivas. Es por ello que en muchos casos es importante una evaluación endocrina basal…

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Trastornos de Ansiedad: Revisión dirigida para Atención Primaria

Navas W, Vargas MJ: Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica  LXIX (604) 497-507, 2012

La salud mental contribuye de manera significativa a la calidad de vida y a una plena participación social. Los trastornos mentales constituyen una importante carga económica y social, tanto por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad, como por la discapacidad que producen. Los problemas de salud mental, de forma general, suelen ser atendidos inicialmente en las consultas de atención primaria, y en este nivel de atención se resuelve un importante número de las demandas generadas por estas patologías. Los trastornos de ansiedad (TA), en sí mismos o asociados a otras patologías, son una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria. La falta de una pauta común de presentación, la somatización y asociación con enfermedades crónicas, así como la necesidad de una terapéutica específica y en ocasiones prolongada, hace que el manejo de estos pacientes resulte complejo.

DEFINICIÓN DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La ansiedad es una emoción que surge ante situaciones ambiguas, en las que se anticipa una posible amenaza, y que prepara al individuo para actuar ante ellas mediante una serie de reacciones cognitivas, fisiológicas y conductuales. El estado mental de miedo se acompaña de cambios fisiológicos que preparan para esta defensa o huída, como son el aumento de la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la respiración y la tensión muscular, sumando al aumento de la actividad simpática (temblor, poliuria, diarrea). Todos estos cambios son respuestas normales ante situaciones de estrés. En ocasiones, la ansiedad no facilita una mejor adaptación, surgiendo falsas alarmas ante posibles amenazas que realmente no lo son, u en otras ocasiones tienden a percibir reiteradamente una serie de amenazas magnificadas que provocan niveles excesivamente altos de ansiedad. La ansiedad se convierte en patológica cuando es desproporcionada para la situación y demasiado prolongada.  Las diferencias entre la ansiedad normal y la patológica se describen en la tabla 1.

La ansiedad implica al menos 3 sistemas de respuesta:

a. SUBJETIVO-COGNITIVO: Experiencia interna, percepción, evaluación subjetiva de los estímulos.

b. FISIOLÓGICO-SOMÁTICO: Activación del sistema nervioso autónomo

c. MOTOR-CONDUCTUAL: Escape y evitación

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Prevención del suicidio en médicos

Autores: Mingote JC, Crespo D, Hernandez M, Navio M, García-Pando R.

Publicado en Med Segur Trab (Internet) 2013; 59 (231) 176-204

¿Es posible cumplir esta recomendación de un médico ateniense 2 a. C? : “Estos son los deberes de un médico: Primero… sanar su mente y ayudarse a sí mismo antes de ayudar a nadie”: ¿Pero cómo?
“Existe la creencia (errónea) de que los médicos lo tienen todo: una profesión, un trabajo estimulante, prestigio, inteligencia, éxito, y sobre todo dinero y apariencias” (Myers 2006).

“Tradicionalmente, los suicidios de los médicos son ocultados, negados, motivo de cotilleo, pero no abiertamente tratados de forma colectiva por los colegas. Hoy, con más conocimiento y menos estigma, las comunidades médicas están pudiendo
afrontar las muertes trágicas de sus compañeros” (Myers y Gabbard 2008). “Como médico y como político, estoy muy preocupado por la cuestión de cómo las enfermedades pueden afectar a la toma de decisiones de los jefes de estado o de gobierno… Propongo que en una democracia deberíamos tomar las medidas necesarias para asegurar que antes de votar a un candidato para la Jefatura del Estado o como Primer Ministro, el electorado debería conocer los resultados de un examen médico actualizado e independiente…, así como a intervalos regulares, teniendo en cuenta las complejidades de la dinámica del gobierno, y las relaciones inciertas entre enfermedad y la capacidad para tomar decisiones” (Owen 2003). De igual modo, es necesario evaluar la salud mental de los profesionales de empleos que requieren una elevada fiabilidad, porque de ellos depende la seguridad de la población, así como tener en cuenta las condiciones en las que realizan su actividad laboral, para que sean las más convenientes para el ejercicio de su actividad profesional y controlar posibles riesgos psicosociales que puedan dificultar su importante misión social y dañar su salud personal.
Si el método científico es un modelo de predicción del comportamiento de la naturaleza, la medicina ha sido considerada como “la ciencia y el arte de manejar la incertidumbre” (Neighbour, 1998). Para lograrlo, el médico precisa de habilidades complejas como las que se requieren para la entrevista clínica, estar en contacto y saber utilizar las propias emociones (“la consulta interior”), técnicas de comunicación y aprender a cuidar de sí mismo para poder cuidar también de los demás. Mantener de forma continuada la competencia profesional exige del médico el aprendizaje de nuevos conocimientos y habilidades, tanto de competencias científico-técnicas como psicosociales. Implica la posibilidad de establecer relaciones éticamente adecuadas con los pacientes, en las que se respete el principio de confidencialidad, la búsqueda de la adherencia terapéutica, las responsabilidades profesionales y la calidad asistencial. Estas responsabilidades requieren que los médicos cuenten con los adecuados recursos de autorregulación eficaz, individual y colectiva, así como para la identificación, notificación y ayuda a los médicos que no cumplan los estándares de competencia profesional por motivos relacionados con su salud mental. El médico puede llegar a estar incapacitado para el cuidado de sí mismo y para el desarrollo de sus funciones asistenciales debido a la existencia de un trastorno mental grave y/o adictivo por la afección de sus capacidades
cognitivas, afectivas y conductuales…

 

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Causas orgánicas y comórbidas de la depresión: el primer paso

Campagne DM. Causas orgánicas y comórbidas de la depresión: el primer paso Semergen. 2012.
doi:10.1016/j.semerg.2011.12.010

La revisión profunda que está teniendo el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) de la American Psychiatric Association (APA) nos llevará en pocos años  a un DSM-V que será,en muchos aspectos,diferente a lo que ha sido durante su trayectoria desde 1952. La depresión, sus orígenes,tipos y tratamientos tendrán una revisión profunda también y, previsiblemente, reflejarán más aspectos clínicos actuales y una estructuración más acorde a los conocimientos de hoy día. Una novedad en todo el proceso ha sido y es la implicación de la opinión médica y pública ajena, por medio de la solicitud de sugerencias y señalización  de incongruencias o problemas, que ha tenido una respuesta masiva en Estados Unidos.
Uno de los aspectos, hasta ahora poco ahondados, del diagnóstico de la depresión en todas sus manifestaciones, es la identificación de una sintomatología depresiva por causas que no son médicas ni psicológicas, al menos no las que enumeraría el DSM. El  presente artículo se centrará en las causas o los factores que contribuyan a estos síntomas. De cada categoría de factores recogerá aquellos cuya relación con los síntomas depresivos ha sido analizada en estudios recientes, lo cual no implica que exista en todos los casos evidencia suficiente. Sin embargo, existe un nivel de evidencia suficiente como para tomarla en consideración en la práctica clínica. La recopilación aquí presentada se limita a aquellos factores que serían fácilmente comprobables mediante analíticas o pruebas de un coste normal, y para los que existen tratamientos identificados, con un coste comparable al tratamiento habitual farmacológico o psicológico de la depresión.
No se considerarán posibles distinciones entre grados de depresión, ya que los estudios se centran en la efectividad del flujo diagnóstico: Determinación de carencias o excesos —>Relevancia clínica para la sintomatología —> Compensación/tratamiento de las carencias o excesos —> Evolución de la sintomatología.
La depresión como causa o consecuencia Antes de comentar los factores con más detalle convendría repasar brevemente las razones por las que es relevante su verificación. Con este fin,recordamos estas líneas generales bien sabidas.
El DSM en su actual edición, IV-TR, distingue el trastorno depresivo mayor de la tristeza y del duelo, y para el diagnóstico exige cierta duración y un número de síntomas que causen disfuncionalidad. La depresión se considera una condición heterogénea que puede aglutinar diferentes anomalías biológicas para que produzcan problemas con el sueño,  el apetito, la energía y las reacciones emocionales. No define, sin embargo,  si la depresión sería consecuencia de una anormalidad orgánica o condición médica, o si sería la causa de estas  anormalidades y condiciones. La depresión ha demostrado ser un fenómeno complejo, y los resultados de la investigación aún no han demostrado del todo en qué casos la depresión tiene origen biológico —como una irregularidad hormonal o daños  en el ADN— que afectaría a los niveles de neurotransmisores, y en qué casos, en cambio, la desregulación neurotransmisora sería la causa de la inestabilidad hormonal o del daño en el ADN y, por ende, de la depresión…

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Psicoterapia de Apoyo en Atención Primaria

Publicado por: María del Prado Ordóñez Fernández  Fuente: REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235

La terapia de apoyo en Atención Primaria tiene como meta fundamental la atenuación de ansiedades y el aumento de las defensas con el fin de mejorar el funcionamiento individual o retornar al funcionamiento previo, evitando el desentrenamiento en habilidades adquiridas, fomentando la autonomía y el contacto con la realidad. No es necesaria la motivación previa para el cambio como en el resto de las psicoterapias. El período de tiempo puede ser limitado o no según el tipo de paciente. La visita periódica cada 2-3 meses, o incluso a demanda del propio paciente, puede cubrir los objetivos. La inclusión de psicofármacos serviría para reforzar el trabajo de soporte, permitir la continuación del vínculo durante los intervalos de las visitas y como evaluador de la mejoría del paciente…

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